個人輸入代行　サンエム
ＦＡＸ注文書
各項目を入力後、このページをプリントアウトして、 下記のFAX番号へ送信して下さい。
ＦＡＸ：０５５４-４５-７５２８（年中無休／２４時間）
お振込先：山梨中央銀行 都留(つる)支店　普通６７３２１２　口座名義　ミヤザワ ヒロキ
私はサンエムの『注意事項』を了承し個人輸入代行を依頼します。
●ふりがな： ●お名前： ●ふりがな： ●お届け先： 〒- 　 ●年　齢： ●ＴＥＬ： ●ＦＡＸ： ●携　帯： ●E-Mail： ●お振込予定日： 平成 年 月 日 ●手配後の連絡： 不要 　欲しい →連絡方法 Ｅ−ＭＡＩＬ ＦＡＸ 午前中に電話 午後中に電話
■ご注文商品■
商品名　　　　　　　　内容量　　　　　錠数　　　　　数量　　　　　金額
1）・ mg g ml 箱・ 錠 ｶﾌﾟｾﾙ 本・個・円
2）・ mg g ml 箱・ 錠 ｶﾌﾟｾﾙ 本・個・円
3）・ mg g ml 箱・ 錠 ｶﾌﾟｾﾙ 本・個・円
4）・ mg g ml 箱・ 錠 ｶﾌﾟｾﾙ 本・個・円
5）・ mg g ml 箱・ 錠 ｶﾌﾟｾﾙ 本・個・円
■合計金額　(円)
◆ページの先頭へ